La place de la psychanalyse dans la médecine, D. BRUN

La place de la psychanalyse dans la médecine

Danièle Brun1

o   Mon idée par le biais de cet intitulé est d’envisager avec vous et à l’aide de quelques exemples l’impact des avancées de la médecine sur la relation médecin malade. En quelques décennies les choses ont beaucoup changé avec les nouveaux dispositifs d’annonce, avec le consentement et avec les offres nouvelles qui émanent de la médecine dite scientifique. Cela signifie aussi que les patients deviennent autrement exigeants au sens de plus pressés d’en finir avec leur maladie, même si l’amélioration thérapeutique ne s’accompagne pas d’un bien-être général.

o   Il me semble ainsi qu’aujourd’hui, et plus qu’avant peut-être, nous avons affaire à deux corps. Il s’agit en premier lieu du corps malade, exploré sous toutes ses faces et rendu presque transparent grâce aux techniques d’investigation. La connaissance de ce corps permet, au-delà de l’examen clinique ou des dires du malade d’obtenir un diagnostic circonstancié, plus proche des données actuelles de la science.

o   L’autre corps que nous connaissons tous est celui que nous avons le sentiment d’habiter depuis l’enfance et dont la multiplicité des signes nous échappe dans l’immédiat. Je veux parler des signes de dysfonctionnement somatique comme des signes de dysfonctionnement psychique. De fait les rythmes physiques et les rythmes psychiques suivent des cours différents et c’est cette différence dans le temps qui rend l’approche corps-psyché sinon compliqué du moins complexe.

o   Ce deuxième corps est évidemment collé au premier. Je le distingue pour illustrer l’effet d’étrangeté et d’inconnu du corps malade. Ce deuxième corps, appelons-le ainsi, et qu’on appelle parfois imaginaire ou émotionnel a une histoire ancienne. Il réagit en décalé par rapport aux événements que nous traversons. Il les symbolise mal. On a souvent parlé à ce propos de psycho somatique. Je trouve cette notion trop causaliste, au sens où elle vient remplir un vide nosographique ou diagnostique. Cette théorie se fonde également sur un fonctionnement insuffisant de la vie fantasmatique de sorte que l’élaboration des émotions ou du stress se ferait mal et que le corps en serait affecté dans ses organes. S’il est vrai qu’un langage du corps existe, on ne doit pas, à mon avis, le tenir pour un substitut de mots plus explicites. Disons plutôt que les dysfonctionnements du corps modifient les représentations acquises antérieurement ; des représentations dans lesquelles le savoir sur la maladie, tel que transmis par le médecin, crée un besoin de reconstruction, de remodèlement de l’image antérieurement acquise. On voit souvent des gens relater les propos du médecin en termes d’empêchement pour eux à l’avenir : ils ne pourront plus faire telle ou telle chose… c’est la vie, il faut s’y habituer. Ils se sentent déjà amoindris dans leur existence.

o   L’intégration du corps malade dans l’histoire d’une vie ne se fait pas spontanément. Elle exige un travail de pensée et de mise en mots qui va faciliter l’apprentissage du nouveau corps, plus ou moins modifié par le traitement et le suivi. La présence des psychanalystes auprès des médecins s’inscrit dans ce projet de réintégration du corps malade avec le corps d’avant ou d’autrefois, dont on sait qu’il est marqué d’idéalisation.

o   Qu’il y ait une place dans la médecine pour la psychanalyse : c’est une question à laquelle je réfléchis depuis longtemps tant en raison d’une longue expérience de terrain en cancérologie de l’enfant et de l’adulte en lien avec les médecins sur des suivis prolongés, qu’en raison de mon expérience d’enseignante à l’université Paris-Diderot et de formation pour les psychologues diplômés, se destinant à travailler en médecine. A quoi s’ajoutent également des colloques annuels de médecine et psychanalyse où se discutent et se débattent avec les soignants et avec les équipes hospitalières des questions d’actualité dans la prise en charge des patients, de leurs familles ainsi que les modalités de travail personnel avec les soignants en groupe ou en individuel centré sur les difficultés relationnelles qui se présentent ici ou là.

o   Tout cela pour moi a commencé au début des années 70 lorsque je suis venue proposer mes services au Docteur Odile Schweisguth la fondatrice de la cancérologie de l’enfant en France. L’allongement des survies et les guérisons se faisaient alors plus fréquents ce qui décida Odile Schweisguth à m’inscrire dans son équipe. Elle prononça deux phrases que je n’ai pas oubliées. A ses yeux, et pendant de longues années au cours desquelles on ne se permettait pas d’envisager les guérisons, « la psychanalyse n’avait pas eu sa place dans le service. C’était un luxe ». Il fallait aussi que je sache qu’« ici, me dit-elle, la mort n’est pas un fantasme ».

o   Au cours des dix années que j’ai passées en cancérologie de l’enfant, j’ai appris beaucoup de choses, en particulier sur le désir d’enfant et sur les relations mères-enfants qui m’ont servi tout au long de mon parcours d’enseignante et de praticienne en libéral.

o   Les groupes de parents et de soignants que j’ai mis en place m’ont également beaucoup instruite sur les difficultés de communication entre les personnes lorsque l’affectif se mêle à la nécessité du soin.

o   L’ouverture vers la psychanalyse, dans les années 70, s’est donc presque faite au nom de l’augmentation des guérisons. Il est ainsi apparu que l’intérêt pour la vie intérieure s’inscrivait au nombre des processus de vie. Et pourtant la perspective de la mort n’avait pas disparu. La mort de l’enfant guéri ou en cours de guérison, avait certes été évitée, mais sa perspective demeurait constamment présente dans l’esprit des familles, plus particulièrement dans la pensée des mères, à la façon d’une épée de Damoclès. C’est ce que j’ai restitué dans le livre consacré à ces rencontres avec les enfants et leurs familles qui s’intitule L’Enfant donné pour mort.

o   Je me suis appuyée pour l’écrire sur deux grandes recherches qui ont été menées dans le service et qui m’ont permis de rencontrer environ 70 familles. L’une portait sur le devenir des enfants opérés puis traités pour un médulloblastome du cervelet. L’autre sur une population de filles traitées pour des tumeurs génitales après des chirurgies assez invalidantes. C’est d’elles que je vous dirai quelques mots pour évoquer le mode d’intervention des endocrinologues au moment de l’adolescence. Je précise ici que ces recherches qui m’ont été proposées m’ont permis de créer un territoire qui n’empiétait pas sur celui des soignants et qui ont permis aux jeunes filles et à leurs familles de ne pas se sentir obligées de ne parler que de la maladie. Les uns et les autres ont évoqué leur histoire, avec des incursions dans le champ de l’intime.

o   Il est important aussi de dire que la psychanalyse a fait son entrée en médecine par le biais de la pédiatrie. Jenny Aubry, formée à la psychanalyse dans le milieu de Jacques Lacan, fut la première femme nommée chef de service aux Enfants malades, non sans réactions de la part de ses pairs. C’est elle qui organisa dès le début des années 60 la collaboration de Ginette Raimbault avec le Pr Royer en néphrologie infantile et qui, 4 ou 5 ans plus tard, en 1966, fit venir Jacques Lacan au Collège de médecine pour une conférence demeurée célèbre intitulée La place de la psychanalyse dans la médecine.

o   Le rôle et la place des pédiatres et endocrinologues dans l’accueil sur le terrain des psychanalystes et de la psychanalyse ont donc compté. Pourquoi ? Sans doute en raison de l’oreille que les uns et les autres ont prêté à l’ambivalence des mères et des femmes dans leurs consultations. Ce point d’histoire montre l’impact de la femme en tant que mère actuelle ou potentielle, habitée par le souci que lui cause l’enfant déjà là ou celui qu’elle veut avoir et qui tarde à venir dans son uterus. La ou les manières qu’ont les femmes de refuser l’irrémédiable annoncé, ou les séquelles invalidantes à prévoir, transforment la relation avec le médecin et avec la médecine. Depuis toujours, certaines femmes, plus déterminées ou combatives que d’autres, s’emploient à dire « non » à cet irrémédiable et à s’engager« quand même » dans la lutte contre une fatalité qui touche l’enfant : celui qu’elles risquent de ne pas avoir comme celui qu’elles risquent de perdre. Dans ces circonstances, le père bein souvent se laisse marginaliser.

o   L’un des premiers articles de Freud, au temps de l’hypnose encore, illustre bien la problématique en jeu, à savoir la relation mère-fille. Il s’agit d’une patiente qui enrageait de ne pouvoir nourrir ses bébés et qui refusait de les confier à une nourrice. Les choses se sont débloquées quand il l’a conduite à réaliser qu’en fait, à l’intérieur d’elle, c’est à sa mère qu’elle en voulait. C’est sa mère qu’elle accusait de la priver, elle, de nourriture de sorte qu’elle-même ne parvenait plus à nourrir ses nouveau-nés. Je relate cette anecdote parce qu’elle fait une place, la place aux constructions personnelles de la patiente, constructions marquées de fantasmes, dont il existe toujours de nombreux équivalents dans le domaine de la natalité, à différents moments.

o   Les fantasmes généalogiques surviennent comme autant d’effets tardifs et différés des identifications entre les filles et les mères. Cela se produit régulièrement dans les circonstances de ce que j’appelle la maternité contrariée. Lorsque la fille devient mère ou lorsqu’elle n’y arrive pas, il n’est pas rare que les médecins soient pris à témoin de ces choses de l’intérieur qui ne font pas partie de leur formation et qui les poussent dans leurs retranchements.

o   C’est ce que Ginette Raimbault, appela la maladie endogène par opposition à la maladie exogène, organique à laquelle les médecins consacraient leur savoir et leurs thérapeutiques.

o   Les effets que l’on peut dire parasites que produisait la maladie dite endogène incita le Pr. Royer à s’adjoindre le concours des psychanalystes. Conscient des changements que les progrès de la médecine entrainaient sur le suivi des enfants et des parents dans son service, il signala à Jacques Lacan, le jour de sa conférence, que, dans l’état actuel de l’allongement des survies, les soignants, notamment les infirmières, se sentaient en difficulté dans ce qu’il appela « le maniement des rapports humains ». Lui-même, comme elles, craignaient dans ces conditions de « semer autour d’eux beaucoup de malheur », et attendaient qui des conseils, qui des techniques pour « se montrer moins maladroits » dans les rapports humains. La demande fut ainsi délimitée.

o   Délimitant également sa demande, M Klotz, de son côté, dit à Lacan qu’il savait la part dite psychosomatique des endocrinopathies, aussi bien dans le cas de certaines aménorrhées, que dans le cas de certaines obésités ou des maladies affectant la thyroïde.

o   Lacan, on s’en doute peut-être un peu, situa sa réponse à un tout autre niveau, c’est-à-dire au niveau des progrès de la science, et il fit preuve, me semble-t-il, d’une prémonition assez remarquable quant aux changements que ces progrès allaient apporter à la fonction du médecin.

o   Et pour qui se demanderait en quoi ces changements concernent la psychanalyse, les propos de Lacan apportent quelques précisions.

o   Pourquoi, en effet, les transformations de la fonction du médecin dans un monde désormais animé par la science entraîneraient-elles la présence de psychanalystes dans les équipes de médecine ? Je voudrais centrer le reste de mon propos sur cette question. Lacan, attentif à l’évolution de la médecine responsable, selon lui, de la disparition du médecin de famille traditionnel, parla de faille épistémo-somatique.

o   Cette faille, telle qu’aujourd’hui je suis à même de l’expliciter et d’en extraire le sens, se crée du fait de l’augmentation des niveaux de savoir du médecin et de ce qu’il peut en transmettre à son malade. Ce que l’on appelle les obligations d’annonce. Le malade acquiert ce savoir dispensé par le médecin sans pouvoir s’empêcher de penser que le médecin garde de cruciales informations par devers lui. Le malade, à tort ou à raison, estime que son désir de savoir n’est pas satisfait. Il tente de s’approprier cette nouvelle langue médicale qu’on lui parle, ce qui n’empêche pas la relation médecin-malade de bloquer sur tel ou tel point. Pourquoi ? Parce qu’au delà de ses capacités cognitives, le savoir médical côtoie le désir de vivre du patient dans toute son ambivalence. Veut-il guérir ou plutôt en finir avec une vie faite de suivis thérapeutiques et de traitements plus ou moins contraignants pour lui, comme pour son entourage ?

o   Tout cela, comme Lacan l’a estimé voici 50 ans en 1966, est dû aux effets de la démocratisation de la médecine qui a entraîné simultanément une démocratisation de la psychanalyse, quelles que soient les inégalités qui demeurent dans le champ de la santé.

o   Je voudrais maintenant éclairer cette problématique d’un exemple issu de ma recherche avec les filles guéries d’un cancer génital. Lorsqu’elles sont devenues adolescentes, le service de cancérologie a créé des liens avec les endocrinologues de Necker chargés de compenser les effets hormonaux de la stérilité. Or ce que les jeunes filles voulaient avant tout, alors que les mères déploraient la stérilité consécutive à la maladie et à ses traitements, c’était de pouvoir prendre la pilule comme les autres. Elles voulaient effacer toute différence encombrante avec les autres et espéraient que la pilule les dispenserait d’explication concernant leur savoir sur une maladie qui, quoi qu’il en soit, handicapait leur avenir de future femme et mère. De quelque côté que l’on se tourne, y compris vers les associations de malades, on s’aperçoit que la recherche du même, au nom d’une meilleure compréhension de soi parmi les autres, est au fond une forme d’annulation de la différence

o   J’ai pu travailler à la fois en groupe, en famille et individuellement avec l’une ou l’autre de ces jeunes filles, ce qui m’a permis de découvrir les ressorts d’une identification entre ces filles et leurs mères. Celles-ci se sentaient coupables de leur différence avec leurs filles. Elles étaient encore fertiles quand leurs filles ne pouvaient pas l’être. Certaines d’entre elles ont même fait procéder à une hystérectomie dont la nécessité n’était pas évidente.

o   La fabrication de la pseudo pilule à laquelle les endocrinologues ont répondu illustre ce qu’il peut en être de la subversion dont parla Lacan lorsqu’il évoqua les transformations que, selon son expression « l’accélération de la science dans la part de vie commune », allait produire. On demanderait toujours plus, encore plus à la médecine et à ses praticiens pour pallier une insatisfaction qui relevait de la maladie certes, mais de façon plus essentielle de son vécu, et de la manière dont elle allait s’inscrire entre le passé et le futur.

o   Le désir du malade va généralement plus loin que sa demande et pas toujours, loin de là, dans le sens de cette demande. Il peut aller dans un sens parfaitement opposé.

o   Je me souviens d’une jeune fille parmi celles que j’ai longtemps suivies après la découverte de leur cancer, qui réussit à faire entendre à ses différents médecins, cancérologue, endocrinologue, chirurgien qu’elle était prête pour une greffe de vagin, le sien ayant dû être ôté lors d’une première opération. Ainsi fut fait. Mais personne, pas plus ses médecins que moi-même, ne sut anticiper le processus de dépersonnalisation qui fut le sien lorsqu’après l’intervention, elle apprit qu’elle devait entretenir ce nouveau vagin avec des prothèses faute de le laisser se scléroser. Et c’est malheureusement ce qu’elle fit. J’ai pensé longtemps après que ce processus de dépersonnalisation (elle ne se reconnaissait plus dans une glace) devait être déjà silencieusement en place lors de la première chirurgie.

o   Peut-être l’excitation qui monta à la perspective de la réussite de cette nouvelle intervention, qui avait été très peu réalisée jusqu’alors, contribua-t-elle à l’aveuglement général. Toutefois, la différence entre la satisfaction attendue et la satisfaction obtenue me paraît devoir être régulièrement estimée dans les demandes de réparation que les malades adressent aux médecins. Cela n’est pas toujours visible.

o   Ces demandes qui passent par leur corps sont toujours empreintes d’une demande conjointe de soin psychique qu’il n’appartient pas nécessairement au médecin de prendre en compte.

o   Chacun sait que l’approche cartésienne de la maladie et du corps malade ne suffit pas en chaque cas. Il convient parfois d’entrer dans le registre de l’irrationnel tel que Freud l’a promu en référence à la diversité des phénomènes inconscients que le malade exprime dans certains lapsus ou actes manqués de son corps. C’est là que le registre du désir se précise. Situé au-delà de la conscience, le désir, précise Lacan, est « suspendu à quelque chose dont il n’est pas dans sa nature d’exiger la réalisation. »

o   Ce qu’il importe de considérer ici ce soir porte en partie sur les liens que le désir du malade peut entretenir depuis sa petite enfance avec ce que Lacan nomme « le désir de savoir ». Le savoir est ici à différencier de la connaissance, notamment de celle qu’on peut acquérir sur la maladie. Savoir d’où naissent les enfants et savoir ce que sa maladie signifie dans son corps et dans sa vie : ce sont deux aspects qui se lient dans l’esprit et dans les fantasmes du patient sans que lui-même en soit conscient. A quoi s’ajoute, au point d’entraîner la confusion dans l’esprit, le fait d’avoir … avoir un cancer, une endométriose … autrement dit avoir un dysfonctionnement qui, souvent s’accompagne de la crainte d’une perte et à propos duquel on veut toujours en savoir plus pour éviter d’en avoir trop. Je voudrais, en disant cela, combien et comment les choses peuvent se mélanger et combien les craintes pour la vie du corps parasitent le déroulement des idées dans la vie intérieure. Cela tient à la superposition de l’avoir avec la crainte de perdre.

o   Avec les avancées de la science et avec les progrès de la médecine, le comportement des patients évolue. Ils se présentent souvent, à tort ou à raison, comme des experts au fait des choses qui leur arrivent. C’est un leurre encombrant qui masque leur angoisse devant l’inconnu du corps. Bien des choses en la matière restent à comprendre, mais peut-être — c’est un projet que je nourris depuis un certain temps — serait-il bienvenu de préparer les bien-portants à l’éventualité d’une maladie afin de cheminer avec eux vers un S’avoir. Ainsi se feraient-ils sujets de cet avoir dont ils s’efforcent de ne rien savoir pour eux de l’intérieur. Il faudrait inclure des médecins dans le groupe. A suivre encore, donc, intra muros et hors les murs, la place de la psychanalyse dans la médecine.

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1 Danièle Brun – Professeur émérite de l’Université Paris Diderot, Présidente de la SMP, Membre d’Espace analytique.

Nantes, 2016.

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